KONTAKT

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Wiek

Rodzaj urazu Rodzaj urazuAmputacjaUraz rdzeniaUraz głowyŚpiączkaUdar mózguOparzeniaInne

Krótki opis

Jakiego wsparcia potrzebujesz? Jakiego wsparcia potrzebujesz? założenie subkonta, gromadzenie środków na rehabilitację/leczenie/zakup sprzętu i inne potrzeby potrzebuje rehabilitacji w ośrodku rehabilitacyjnym wsparcie psychologa wsparcie prawnika

Wyrażenie poniższych zgód jest wymagane w celu przedstawienia możliwości wsparcia Wyrażenie poniższych zgód jest wymagane w celu przedstawienia możliwości wsparcia Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych kontaktowych oraz danych dot. stanu zdrowia do Fundacji Moc Pomocy (ul. Litewska 2 lok. 68, 51-354 Wrocław) celem przedstawienia możliwości w zakresie udzielenia pomocy (zgodnie z działalnością statutową Fundacji).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bartosza Kaczmarka prowadzącego działalność gospodarczą pod firmą Rehacompleks moich danych szczególnej kategorii, a mianowicie danych dotyczących stanu zdrowia, celem przedstawienia oferty rehabilitacji oraz doboru sprzętu

Zapoznałem/am się z polityką prywatności znajdującą się pod linkiem www.fundacjamocpomocy.pl/polityka-prywatnosci