KONTAKT

;

Formularz Kontaktowy

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Wiek

Rodzaj urazu

Krótki opis

Jakiego wsparcia potrzebujesz? Jakiego wsparcia potrzebujesz? założenie subkonta, gromadzenie środków na rehabilitację/leczenie/zakup sprzętu i inne potrzeby potrzebuje rehabilitacji w ośrodku rehabilitacyjnym wsparcie psychologa wsparcie prawnika

Wyrażenie poniższych zgód jest wymagane w celu przedstawienia możliwości wsparcia Wyrażenie poniższych zgód jest wymagane w celu przedstawienia możliwości wsparcia Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych kontaktowych oraz danych dot. stanu zdrowia do Fundacji Moc Pomocy (ul. Litewska 2 lok. 68, 51-354 Wrocław) celem przedstawienia możliwości w zakresie udzielenia pomocy (zgodnie z działalnością statutową Fundacji).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bartosza Kaczmarka prowadzącego działalność gospodarczą pod firmą Rehacompleks moich danych szczególnej kategorii, a mianowicie danych dotyczących stanu zdrowia, celem przedstawienia oferty rehabilitacji oraz doboru sprzętu

Zapoznałem/am się z polityką prywatności znajdującą się pod linkiem www.fundacjamocpomocy.pl/polityka-prywatnosci

11 + 10 =

Dane Kontaktowe



ADRES

Litewska 2 lok 68
51-354 Wrocław



EMAIL

biuro@fundacjamocpomocy.pl



TELEFON

+48 881 035 005

poMOCna Infolinia

Fundacji Moc Pomocy

tel. +48 538 535 000

Czekamy na Twój telefon

od poniedziałku do piątku

w godzinach od 9:00 do 17:00

oraz w soboty od 9:00 do 15:00



BANK

PKO Bank Polski we Wrocławiu S.A
16 1020 5226 0000 6602 0635 0765

PRZELEWY Z ZAGRANICY

Kod BIC (SWIFT): BPKOPLPW

IBAN: PL 16 1020 5226 0000 6602 0635 0765



KRS

0000769935



NIP

8952202324



REGON

382548213